El paciente crítico con infección VIH (4)

4. Inicio y Mantenimiento del Tratamiento Antirretroviral (ART) en Cuidados Críticos

Consideraciones sobre el Momento Adecuado para Iniciar ART

1. Recomendaciones Actuales:
   • Las guías del Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU. (HHS) recomiendan iniciar ART lo antes posible tras el diagnóstico de VIH, incluso en pacientes críticamente enfermos.
   • Excepciones: Retraso en casos de infecciones como meningitis criptocócica o tuberculosis severa debido al riesgo de Síndrome inflamatorio de reconstitución inmunológica (SIRI).
2. Beneficios del Inicio Temprano en UCI:
   • Reducción de la mortalidad asociada a infecciones oportunistas y progresión de la enfermedad.
   • Mejora de los resultados inmunológicos (recuperación más rápida de CD4) y supresión viral más efectiva.
3. Consideraciones en Pacientes Inestables:
   • En pacientes con infecciones no relacionadas con VIH o comorbilidades críticas (p. ej., sepsis), el inicio de ART puede posponerse hasta estabilización clínica.
   • Evaluación de factores como absorción gastrointestinal, interacciones farmacológicas y estado inmunitario previo al inicio.

Directrices para la Continuación de ART Durante la Estancia en UCI

1. Ventajas de Continuar ART:
   • Prevención de resistencia viral en pacientes previamente tratados.
   • Reducción de complicaciones asociadas a VIH, como infecciones oportunistas.
2. Riesgos de Interrupción:
   • Interrupciones prolongadas (>2 semanas) pueden provocar:
     • Resurgimiento viral.
     • Desarrollo de cepas resistentes.
     • Fracaso terapéutico a largo plazo.
3. Circunstancias para Suspender Temporalmente ART:
   • Infecciones severas que limiten la absorción oral o requieran cirugía.
   • Reacciones adversas graves relacionadas con ART, como hipersensibilidad.
   • En estos casos, todos los medicamentos deben interrumpirse simultáneamente para evitar monoterapia funcional.

Impacto de las Interacciones Farmacológicas

1. Interacciones Comunes en la UCI:
   • Inhibidores de la proteasa (PIs):
     • Interacciones con medicamentos metabolizados por CYP3A4 (p. ej., benzodiacepinas, bloqueadores de canales de calcio).
   • Inhibidores de integrasa (INSTIs):
     • Afectados por antiácidos, lo que reduce su absorción.
2. Consideraciones Específicas:
   • Evaluar la compatibilidad con medicamentos usados frecuentemente en UCI, como sedantes, anticoagulantes y antibióticos.
   • Consultar a farmacéuticos o especialistas en VIH para ajustar dosis y evitar toxicidades.

Estrategias de Manejo

1. Adapciones de Administración:
   • Uso de formulaciones líquidas o trituradas en pacientes con acceso enteral limitado.
   • Alternativas parenterales en casos donde la vía oral no sea viable.
2. Consulta con Especialistas:
   • Involucrar a especialistas en VIH e infecciosas para ajustar tratamientos y prevenir errores de medicación.
   • Implementación de programas de revisión de medicación antirretroviral en hospitales para evitar errores.

Estudios Relevantes

• Metanálisis muestra beneficios en mortalidad a corto plazo para pacientes en UCI que continúan o inician ART durante la hospitalización.
• Ensayos clínicos en Brasil destacaron la viabilidad de iniciar ART en pacientes críticos, aunque los resultados sobre mortalidad a largo plazo fueron mixtos.