El paciente crítico con infección VIH (5)

5. Síndrome inmunológico de reconstitución inmune (SIRI)

Definición y Fisiopatología

1. ¿Qué es el SIRI?
   • Respuesta inflamatoria exagerada que ocurre tras el inicio o reintroducción de la terapia antirretroviral (ART) en pacientes con inmunosupresión severa y cargas virales elevadas.
   • Resulta de la rápida recuperación inmunológica, que desata una respuesta contra patógenos previamente presentes de forma latente o subclínica.
2. Mecanismos Subyacentes:
   • Incremento en la actividad de linfocitos T CD4+ tras el inicio de ART.
   • Liberación de citocinas proinflamatorias, causando exacerbación de infecciones o enfermedades subyacentes.
3. Factores de Riesgo:
   • Inicio de ART con niveles de CD4 <100 células/μL.
   • Infecciones oportunistas activas al momento del inicio de ART (p. ej., tuberculosis, criptococosis).
   • Alta carga viral basal y rápida disminución tras ART.

Presentaciones Clínicas

1. Formas de SIRI:
   • Paradojal: Recrudecimiento de una infección tratada previamente tras el inicio de ART.
   • No diagnosticada: Manifestación de una nueva infección no detectada antes del tratamiento.
2. Infecciones Comúnmente Asociadas:
   • Tuberculosis pulmonar y extrapulmonar.
   • Meningitis criptocócica.
   • Neumonía por Pneumocystis jirovecii.
   • Toxoplasmosis cerebral.
3. Síntomas Clínicos Frecuentes:
   • Fiebre persistente.
   • Inflamación localizada en el sitio de infección (p. ej., linfadenopatía, masas cerebrales).
   • Empeoramiento radiológico (p. ej., infiltrados pulmonares nuevos o agravados).

Diagnóstico de SIRI

1. Criterios Diagnósticos:
   • Diagnóstico de VIH con inicio reciente de ART.
   • Respuesta virológica positiva (disminución de la carga viral) y recuperación de CD4.
   • Deterioro clínico inexplicable por otras causas, como resistencia antimicrobiana o toxicidad medicamentosa.
2. Exclusión de Diagnósticos Alternativos:
   • Identificar infecciones no tratadas, fallas en el tratamiento antimicrobiano o toxicidades inducidas por medicamentos.
   • Uso de imágenes y pruebas microbiológicas para confirmar o descartar infecciones.

Tratamiento deL SIRI

1. Manejo General:
   • Continuar ART salvo en casos severos donde la inflamación pone en peligro la vida.
   • Tratamiento dirigido para la infección subyacente (p. ej., antifúngicos para criptococosis).
2. Uso de Corticoides:
   • Indicados en casos severos para controlar la inflamación.
   • Ejemplo: Prednisona en SIRI asociado a tuberculosis.
3. Cuidados de Soporte:
   • Manejo sintomático en la UCI para pacientes críticamente enfermos.

Estudios Relevantes

1. Incidencia:
   • Meta-análisis: 13% de los pacientes que inician ART desarrollan SIRI.
   • Mortalidad asociada al IRIS ~4.5%, mayormente en casos relacionados con infecciones micóticas o tuberculosis.
2. Ensayos Clínicos:
   • Retraso en ART en infecciones como meningitis criptocócica mejora los resultados clínicos y reduce la incidencia de SIRI.

Prevención del SIRI

1. Evaluación Pre-ART:
   • Identificación y tratamiento de infecciones oportunistas antes de iniciar ART.
   • Uso de profilaxis antimicrobiana en pacientes con riesgo alto (CD4 <50 células/μL).
2. Inicio Gradual de ART:
   • Ajuste en la cronología del tratamiento para reducir la inflamación inmune en casos de infecciones graves.

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