Esclerosis múltiple y anestesia

Definición de la esclerosis múltiple

• Trastorno autoinmune caracterizado por autoanticuerpos contra la mielina.
• Mediado por linfocitos T.
• Respuesta inflamatoria en el sistema nervioso central.

Áreas afectadas

• Principalmente el nervio óptico, tracto corticoespinal y columnas posteriores.
• Trastorno de la porción mielinizada del axón.
• Conduce a un fracaso de la conducción nerviosa.

Características patológicas

• Sensibilización de leucocitos periféricos para el antígeno de la mielina.
• Respuesta inflamatoria con manguitos perivasculares monocíticos y linfocíticos.
• Cicatrices gliales y formación de placas, especialmente en la sustancia blanca periventricular del SNC.

Epidemiología

• Principalmente mujeres.
• Edades: 20-40 años y 45-60 años.

Etiología

• Desconocida.
• Posible combinación de factores ambientales y predisposición genética.

Evolución clínica

• Mayoría: reagudizaciones y remisiones.
• Hasta un 10%: deterioro neurológico continuo (EM progresiva primaria).

Síntomas frecuentes

• Parestesias, debilidad muscular, trastornos sensitivos.
• Síntomas agudos: trastornos visuales, anomalías sensitivas.
• Síntomas crónicos: debilidad muscular, paraparesia espástica, temblor, trastornos psiquiátricos, demencia.
• Casos graves: afectación respiratoria y desarrollo de hipoxemia.

Relación entre síntomas y afectación en SNC

• Síntomas estrechamente relacionados con la localización y extensión de las placas de esclerosis en el SNC.

Riesgos asociados

• Alteraciones de la función autónoma.
• Aumento de riesgo de respuesta hemodinámica exagerada a ciertos fármacos.

Diagnóstico de la esclerosis múltiple

• Indicativo: Crisis repetidas con aumento de IgG en el LCR y anomalías multifocales en la resonancia magnética (RM).

Tratamiento de las crisis agudas

• Fármacos inmunodepresores (ej. glucocorticoides).
• Plasmaféresis.
• Efectos: Aumentan la tasa de recuperación, pero no necesariamente el grado global de recuperación funcional.

Tratamiento en formas progresiva primaria o recidivante-remitente

• Anticuerpo monoclonal CD20 humanizado (ocrelizumab).
• Modifica la progresión de la enfermedad.

Opciones de tratamiento inmunomodulador

Para EM recidivante-remitente:

• Interferón β1a.
• Acetato de glatiramer.
• Fingolimod.
• Teriflunomida.
• Natalizumab.
• Fármaco antineoplásico mitoxantrona.

Efectos Secundarios de Algunos Fármacos

• Teriflunomida: Lesión hepática.
• Mitoxantrona: Miocardiopatía.

Tratamiento Sintomático

Para reducir la espasticidad:

• Baclofeno.
• Benzodiacepinas.

Para el temblor:

• Anticonvulsivos.
• Propranolol.

Para la espasticidad vesical:

• Oxibutinina.
• Propantelina.

Para trastornos del ánimo:

• Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS).
• Otros antidepresivos.

Manejo anestésico

Anestesia general y cirugía

• Posible aumento del riesgo de reagudización o deterioro clínico de la EM.
• Falta de consenso general sobre el impacto.
• Necesidad de informar a los pacientes sobre el riesgo de deterioro postoperatorio.

Manejo perioperatorio

• Mantenimiento de la medicación inmunosupresora crónica.
• Considerar la sensibilidad de los pacientes a estrés físico (dolor, fiebre, infección) y emocional.
• Control estricto de la temperatura corporal para evitar hipertermia.
• Minimización de alteraciones en la homeostasis de líquidos y hemodinámica central.

Selección de Fármacos Anestésicos

• Uso seguro de fármacos intravenosos de inducción y anestésicos volátiles.
• Evitar bloqueantes neuromusculares despolarizantes por riesgo de hiperpotasemia y arritmias cardíacas.
• Uso cuidadoso de bloqueantes neuromusculares no despolarizantes. Posibles respuestas prolongadas o resistencia.
• Rocuronio con sugammadex como alternativa segura.

Efectos de la desmielinización sobre la anestesia

• Sensibilidad de la médula espinal a efectos neurotóxicos de anestésicos locales.
• Uso exitoso de anestesia epidural con bajas concentraciones de anestésicos locales.
• Anestesia intradural generalmente no recomendada. Asociación con reagudizaciones postoperatorias de síntomas.

Consideraciones postoperatorias especiales

• Aumento de síntomas de EM en el 20% de las mujeres postparto.
• Necesidad de atención postoperatoria dependiente de síntomas preoperatorios y tipo de cirugía.
• Pacientes con debilidad muscular grave y dificultad respiratoria pueden requerir asistencia postoperatoria prolongada.