El paciente crítico con infección VIH (7)

7. Infecciones oportunistas y su tratamiento en pacientes con VIH

Principales infecciones oportunistas (IOs) en la UCI

1. Neumonía por Pneumocystis jirovecii (PcP):
   • Prevalencia: Hasta el 34% en pacientes inmunocomprometidos con CD4 <200 células/μL.
   • Manifestaciones Clínicas:
     • Fiebre, disnea progresiva e hipoxemia severa.
     • Infiltrados intersticiales difusos en radiografías o TC de tórax.
   • Tratamiento:
     • Primera línea: Trimetoprim-sulfametoxazol (TMP-SMX).
     • Alternativas: Clindamicina + primaquina o pentamidina intravenosa en casos de alergia o intolerancia.
     • Uso de corticoides en casos moderados/severos para prevenir insuficiencia respiratoria.
2. Toxoplasmosis Cerebral:
   • Prevalencia: Afecta al 9-10% de pacientes con VIH y CD4 <100 células/μL.
   • Manifestaciones Clínicas:
     • Cefalea, fiebre, confusión y déficits neurológicos focales.
     • Lesiones con realce en anillo en imágenes de resonancia magnética.
   • Tratamiento:
     • Sulfadiazina + pirimetamina + leucovorina.
     • Alternativas: Clindamicina + pirimetamina para pacientes alérgicos a sulfas.
3. Meningitis Criptocócica:
   • Prevalencia: Frecuente en pacientes con CD4 <100 células/μL.
   • Manifestaciones Clínicas:
     • Cefalea persistente, fiebre y alteraciones neurológicas como confusión o rigidez nucal.
     • Diagnóstico: Cultivo de líquido cefalorraquídeo y detección de antígeno criptocócico.
   • Tratamiento:
     • Fase de inducción: Anfotericina B + flucitosina durante 2 semanas.
     • Fase de consolidación: Fluconazol oral durante 8 semanas.
4. Tuberculosis Pulmonar y Extrapulmonar:
   • Prevalencia: Alta en pacientes inmunocomprometidos, especialmente en regiones con alta endemia.
   • Manifestaciones Clínicas:
     • Tos crónica, pérdida de peso, fiebre nocturna y sudoración.
   • Tratamiento:
     • Régimen estándar (isoniazida, rifampicina, pirazinamida, etambutol).
     • Ajustes por interacciones con ART, especialmente rifampicina.

Estrategias de Prevención de IOs

1. Profilaxis Primaria:
   • PcP: TMP-SMX diario en pacientes con CD4 <200 células/μL.
   • Toxoplasmosis: TMP-SMX en pacientes con CD4 <100 células/μL y seropositividad para Toxoplasma gondii.
   • Tuberculosis Latente: Isoniazida + piridoxina en pacientes con prueba positiva y sin enfermedad activa.
2. Profilaxis Secundaria:
   • Continuar profilaxis tras tratamiento inicial hasta lograr recuperación inmunológica (CD4 >200 células/μL durante más de 3 meses con ART efectivo).

Uso de ART en Combinación con Tratamientos para IOs

1. Consideraciones:
   • ART debe iniciarse dentro de las primeras 2 semanas en la mayoría de las infecciones oportunistas, excepto en casos específicos como meningitis criptocócica (4-6 semanas después).
   • Precauciones para evitar IRIS, especialmente en infecciones graves.
2. Interacciones Farmacológicas:
   • Rifampicina reduce la eficacia de inhibidores de integrasa (INSTIs); alternativas como rifabutina pueden ser necesarias.
   • Antifúngicos azólicos (fluconazol) afectan el metabolismo de ciertos antirretrovirales.

Manejo Integral en la UCI

1. Diagnóstico Precoz:
   • Uso de pruebas específicas como PCR, cultivos, y antígenos séricos o en líquido cefalorraquídeo para identificar IOs.
2. Monitoreo y Soporte:
   • Vigilancia estrecha de efectos adversos de antifúngicos y antibióticos.
   • Manejo sintomático y soporte respiratorio en casos de neumonía severa.