El paciente crítico con infección VIH (6)

6. Retos en el manejo del tratamiento antirretroviral (ART) en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI)

Interacciones farmacológicas frecuentes

1. Mecanismos principales de interacción:
   • Inhibición/inducción enzimática:
     • Los inhibidores de proteasa (PIs) y cobicistat afectan la actividad de CYP3A4 e interactúan con fármacos como sedantes, anticoagulantes y antiarrítmicos.
   • Alteración de la absorción:
     • Antiácidos, anti-H2 y quelantes reducen la eficacia de inhibidores de integrasa (INSTIs) como dolutegravir y raltegravir.
2. Interacciones críticas:
   • Sedación y analgesia:
     • Los inhibidores de proteasa (PIs)  pueden elevar los niveles de midazolam, aumentando el riesgo de sedación prolongada.
   • Anticoagulantes:
     • Riesgo de toxicidad al combinar dicumarínicos o DOACs con ART que afecta el metabolismo hepático.
   • Antibióticos y antimicóticos:
     • Rifampicina reduce la eficacia de inhibidores de integrasa (INSTIs), requiriendo ajustes de dosis o cambios de terapia.
3. Estrategias para mitigar interacciones:
   • Revisión detallada de medicación al ingreso a UCI.
   • Uso de herramientas en línea para verificar interacciones específicas (p. ej., HIV Drug Interactions Checker).

Problemas de administración

1. Limitaciones en pacientes críticos:
   • Acceso enteral comprometido:
     • Ileus, sedación profunda, o uso de ventilación mecánica dificultan la administración oral.
   • Formulaciones Incompatibles:
     • Algunos antirretrovirales no están disponibles en formulaciones líquidas ni pueden triturarse.
2. Soluciones Alternativas:
   • Administración por sonda nasogástrica: Solo para medicamentos triturables o líquidos aprobados.
   • Suspensión temporal: Suspender todos los componentes del régimen simultáneamente para evitar resistencia viral.

Adaptaciones de Dosis por Insuficiencia Orgánica

1. Insuficiencia Renal:
   • Inhibidores de la transcriptasa inversa como tenofovir requieren ajustes en función de la tasa de filtración glomerular.
   • Evitar fármacos nefrotóxicos concomitantes para minimizar el daño renal.
2. Insuficiencia Hepática:
   • Los PIs y NNRTIs deben ajustarse o evitarse en casos de disfunción hepática severa.
   • Evaluar regularmente las enzimas hepáticas para evitar toxicidad.

Errores de Medicación y Seguridad

1. Errores Comunes en la UCI:
   • Dosificación incorrecta debido a ajustes insuficientes para función renal/hepática.
   • Uso de combinaciones incompletas, dejando al paciente en monoterapia funcional.
2. Programas de Revisión de ART:
   • Implementación de programas liderados por farmacéuticos en hospitales ha demostrado reducir errores en un 88%.
   • Checklist de ART en UCI para verificar dosis, interacciones y formulaciones adecuadas.

Decisión de Continuar o Interrumpir ART

1. Recomendaciones Generales:
   • Continuar ART siempre que sea posible, especialmente en pacientes con hepatitis B co-infección, para prevenir rebote viral.
   • Si se requiere interrupción, suspender todos los medicamentos del régimen simultáneamente.
2. Evidencia Clínica:
   • Metaanálisis: Continuar ART en UCI se asocia con reducción de mortalidad a corto plazo.
   • Interrupciones prolongadas (>2 semanas) aumentan el riesgo de resistencia viral y fracaso futuro de tratamiento.

Consultas a Especialistas y Farmacéuticos

1. Papel de los especialistas en infecciosas:
   • Selección de regímenes adaptados a la condición crítica del paciente.
2. Apoyo farmacéutico:
   • Identificación de interacciones y formulaciones alternativas.