Enfermedades pulmonares y anestesia

Durante la valoración preoperatoria del paciente con patología pulmonar debe obtenerse información sobre:

• La sintomatología clínica actual/reciente: tos, expectoración, autoescucha de sibilancias, disnea, dolor torácico, limitación de la capacidad funcional
• Datos de la evolución: reagudizaciones recientes, necesidad de acudir al médico de atención primaria/urgencias, necesidad de hospitalización o ingreso en Unidades de Cuidados Intensivos, tabaquismo y otros hábitos tóxicos

Asma bronquial

Esta enfermedad crónica de las vías respiratorias se caracteriza por la inflamación y la obstrucción reversible de los bronquios; provoca episodios recurrentes de disnea, sibilancias, tos y opresión torácica. Los síntomas suelen variar en intensidad y frecuencia, y se desencadenan por una respuesta excesiva a diversos estímulos, como alérgenos, infecciones respiratorias, ejercicio o cambios climáticos. En el periodo perioperatorio se recomienda optimizar tratamiento médico, identificar y tratar los factores que desencadenan síntomas y elegir el momento de mayor estabilidad del paciente para realizar cirugías electivas.

En la espirometría, el paciente asmático puede presentar un patrón en margen de referencia (relación FEV1/FVC > 0,7) o un patrón obstructivo (relación FEV1/FVC < 0,7); se confirma el asma si hay una respuesta broncodilatadora positiva (diferencia FEV1 ≥12% y ≥200 ml). En caso de respuesta broncodilatadora negativa y sospecha clínica, la variabilidad domiciliaria del flujo espiratorio máximo (PEF) ≥20%, la determinación de la FENO (≥ 40 ppb) o una prueba de broncoconstricción positiva confirman el diagnóstico.

La clasificación de la gravedad del asma se realiza en el paciente con asma controlada tras ajustar el tratamiento de mantenimiento y se establece en función del tratamiento necesario para mantener el control: (1) asma intermitente: tratamiento de 1. escalón; (2) asma persistente leve: tratamiento de 2º escalón; (3) asma persistente moderada: tratamiento de 3^er y 4º escalón; (4) asma persistente grave: tratamiento de 5º y 6º escalón.

EPOC

La Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) es un trastorno respiratorio progresivo que se caracteriza por la obstrucción no reversible del flujo de aire. Comprende dos afecciones principales: la bronquitis crónica, en la que predomina la inflamación persistente de los bronquios y la producción de mucosidad, y el enfisema, que se debe al daño alveolar. Los síntomas del paciente con EPOC no se diferencian fácilmente del paciente con asma bronquial e incluyen tos crónica, expectoración, autoescucha de sibilancias, opresión torácica y disnea. El tabaquismo es el principal factor de riesgo, aunque también puede estar asociado con la exposición a contaminantes ambientales y/o una predisposición genética.

El diagnóstico se sospecha y debe ser excluido en el paciente fumador o exfumador de más de 10 paquetes-año o una exposición crónica a tóxicos inhalados que presenta disnea o tos crónica con o sin expectoración asociada. Para confirmar el diagnóstico se realiza una espirometría en situación clínica de estabilidad; en el paciente con EPOC el cociente entre el volumen espiratorio máximo en el primer segundo (FEV1) y la capacidad vital forzada (FVC) tras la prueba broncodilatadora es inferior a 0,7. Este valor disminuye de forma fisiológica con la edad, por lo que puede infradiagnosticar la obstrucción en pacientes jóvenes y sobrediagnosticarla en pacientes de edad avanzada.

Enfermedad pulmonar intersticial

La enfermedad pulmonar intersticial (EPI) es un grupo diverso de trastornos que afectan el tejido intersticial pulmonar que rodea los alvéolos, los vasos sanguíneos y las vías respiratorias. Se caracteriza por la inflamación y el daño tisular progresivo, con fibrosis que afecta el intercambio gaseoso y provoca síntomas como disnea y tos seca. Hay diversas etiologías, como la exposición a toxinas, infecciones, medicamentos o enfermedades autoinmunes; la fibrosis pulmonar idiopática es una enfermedad intersticial de causa desconocida. El tratamiento de la enfermedad pulmonar intersticial se centra en aliviar los síntomas y ralentizar la progresión del daño pulmonar.

Hipertensión pulmonar

La hipertensión pulmonar se define por el aumento anómalo de la presión arterial pulmonar; este trastorno fisiopatológico y hemodinámico definido por el aumento de la presión arterial pulmonar media (PAPm)≥25mmHg, medida por cateterismo cardiaco derecho se puede presentar en diversas enfermedades y situaciones clínicas.

En la actualidad, las causas de hipertensión pulmonar se clasifican en 5 grandes grupos: (1) hipertensión pulmonar arterial, (2) hipertensión pulmonar secundaria a cardiopatía izquierda, (3) hipertensión pulmonar secundaria a enfermedad pulmonar y/o hipoxemia, (4) hipertensión pulmonar tromboembólica crónica y (5) hipertensión pulmonar de mecanismo no identificado y/o multifactorial.

Apnea obstructiva del sueño

En el paciente con apneas obstructivas, la vía aérea superior tiende a colapsarse durante el sueño, con oclusión total o parcial de la misma; el episodio de apnea dura hasta que se produce un microdespertar, con reactivación de la musculatura y reapertura de la vía aérea. Es importante diferenciar la apnea obstructiva del sueño de la apnea central del sueño. Para el diagnóstico de apnea obstructiva del sueño deben existir: (1) un índice de apneas-hipopneas (IAH)≥15/h, predominantemente obstructivas, (2) un IAH≥5/h acompañado de por lo menos uno de los siguientes factores: excesiva somnolencia durante el día, sueño no reparador, cansancio excesivo y/o deterioro de la calidad de vida relacionada con el sueño, no justificables por otras causas.

Lectura recomendada

Archivos de bronconeumología

Mediano O, González Mangado N, Montserrat JM, et al; el Spanish Sleep Network. International Consensus Document on Obstructive Sleep Apnea. Arch Bronconeumol. 2022 Jan;58(1):52-68. English, Spanish. doi: 10.1016/j.arbres.2021.03.017. Epub 2021 Mar 24. PMID: 33875282.

Plaza V, Alobid I, Alvarez C, et al. Spanish Asthma Management Guidelines (GEMA) VERSION 5.1. Highlights and Controversies. Arch Bronconeumol. 2022 Feb;58(2):150-158. English, Spanish. doi: 10.1016/j.arbres.2021.05.010. Epub 2021 May 26. PMID: 34167859.

Miravitlles M, Calle M, Molina J, et al. Spanish COPD Guidelines (GesEPOC) 2021: Updated Pharmacological treatment of stable COPD. Arch Bronconeumol. 2022 Jan;58(1):69-81. English, Spanish. doi: 10.1016/j.arbres.2021.03.005. Epub 2021 Mar 17. PMID: 33840553.