Monitorización. Resumen

Introducción
La monitorización en anestesiología es esencial para garantizar la seguridad del paciente durante procedimientos quirúrgicos y en cuidados críticos. Esta disciplina abarca la medición y evaluación de diversas funciones fisiológicas mediante el uso de equipos especializados, permitiendo a los anestesiólogos tomar decisiones informadas en tiempo real. La Sociedad Americana de Anestesia (ASA) estableció en 1986 estándares de seguridad que incluyen pulsioximetría, electrocardiografía, presión arterial no invasiva y monitor de temperatura.

Monitorización Respiratoria
Oximetría de Pulso (SpO2)
La oximetría de pulso es una técnica no invasiva que mide la saturación de oxígeno en la sangre (SpO2) utilizando luz roja e infrarroja. La precisión del pulsioxímetro es de ±4% cuando SaO2 > 70% y ±7% cuando SaO2 < 70%. Los factores que pueden afectar la medición incluyen el movimiento del sensor, la luz ambiental, la presencia de carboxihemoglobina o metahemoglobina, anemia, pigmentación de la piel, hiperbilirrubinemia y el esmalte de uñas. La longitud de onda de la luz roja utilizada es de 660 nm y la de la luz infrarroja es de 940 nm. La ubicación del sensor puede ser en el dedo, el lóbulo de la oreja u otros tejidos perfundidos.
Las alarmas de oximetría están presentes aproximadamente el 28% del tiempo en las unidades de cuidados intensivos (UCI), y el 75% de estas alarmas son espurias durante la anestesia, con solo un 3% indicando un riesgo real para el paciente.

Capnografía
La capnografía mide la concentración de CO2 en el aire exhalado y es crucial para evaluar la ventilación y el metabolismo del paciente. Este método es fundamental para verificar la correcta colocación del tubo endotraqueal y monitorizar la ventilación. El valor normal de ETCO2 (CO2 al final de la exhalación) es de 35-45 mm Hg. El capnograma tiene cuatro fases: Fase I (0 de CO2), Fase II (incremento rápido), Fase III (meseta) y Fase IV (descenso brusco). La capnografía también es útil en la ventilación mecánica para evaluar la ventilación y el intercambio de gases.

Monitorización Cardiovascular

Electrocardiograma (ECG)
El ECG registra la actividad eléctrica del corazón y es una herramienta vital para detectar arritmias, isquemia y problemas de conducción. Las derivaciones más importantes para la monitorización son II, V5 y V1. La derivación V4 tiene una sensibilidad del 79% para detectar isquemia, V5 del 75% para infarto, y la combinación de V3 + V5 alcanza una sensibilidad del 100%. La sensibilidad general del ECG para detectar isquemia cardíaca es del 95%. Factores como el uso de un bisturí eléctrico, temblores musculares y la colocación incorrecta de los electrodos pueden afectar las lecturas del ECG.

Presión Arterial No Invasiva (PANI)
La PANI se mide utilizando un manguito inflable colocado en el brazo. El manguito debe tener un ancho del 40% de la circunferencia del brazo y rodear el 60% de la extremidad para obtener lecturas precisas. Los métodos de medición incluyen auscultación (ruidos de Korotkoff), Doppler y oscilometría. La fórmula para calcular la presión arterial media (MAP) es MAP = (2 x DBP + SBP) / 3. Los valores normales de presión arterial son: sistólica (SBP) 90-140 mm Hg, diastólica (DBP) 60-90 mm Hg, y media (MAP) 70-105 mm Hg. Factores como la ubicación distal del manguito pueden causar diferencias en las mediciones, especialmente en pacientes con enfermedad vascular periférica.

Presión Arterial Invasiva (PAI)
La PAI implica la inserción de un catéter en una arteria (radial, humeral, femoral, etc.) para monitorización continua. Este método es utilizado en cirugías mayores, hipertensión severa, shock y cuando se administran agentes vasoactivos. Las complicaciones pueden incluir isquemia distal, pseudoaneurisma, fístula arteriovenosa, hemorragia, embolización cerebral, infección y neuropatía periférica. La prueba de Allen se usa para evaluar la circulación colateral de la arteria cubital; un retorno de coloración <5 seg indica circulación adecuada, 5-10 seg es dudoso y >10 seg es inadecuado. El coeficiente de amortiguación y la prueba de «Fast Flush» (1-2 oscilaciones óptimas) son importantes para evaluar la funcionalidad del sistema de Monitorización invasivo.

Monitorización de la Función Respiratoria
Ventilación Mecánica
En pacientes con ventilación mecánica, es crucial asegurar que el volumen tidal (Vt) sea de 6-8 mL/kg de peso corporal ideal y que la presión inspiratoria pico (PIP) esté entre 15-20 cm H2O. El protocolo ARDSnet recomienda el uso de PEEP (Presión Positiva al Final de la Espiración) para minimizar la hiperinflación alveolar y optimizar la ventilación. El espacio muerto representa la proporción de ventilación que no participa en el intercambio gaseoso, y la relación VD/VT normal es de 0.2-0.4.

Gasometría Arterial
La gasometría arterial mide la presión parcial de oxígeno (PaO2), dióxido de carbono (PaCO2) y el pH en la sangre arterial. Los valores normales son: PaO2 75-100 mm Hg, PaCO2 35-45 mm Hg, pH 7.35-7.45 y HCO3- 22-26 mEq/L. Una PaO2 < 55 mm Hg indica hipoxemia severa.

Balance Ácido-Base
La ecuación de Henderson-Hasselbalch se utiliza para calcular el pH:

• Ecuación de Henderson-Hasselbalch:
  • pH = 6.1 + log ( {[HCO3^-]}{0.03 x PCO2})
• Las compensaciones esperadas en los trastornos ácido-base incluyen:
  • Acidosis respiratoria aguda: Delta [HCO3^-] = 0.10 x Delta PCO2
  • Acidosis respiratoria crónica: Delta [HCO3^-] = 0.35 x Delta PCO2
  • Alcalosis respiratoria aguda: Delta [HCO3^-] = 0.2 x Delta PCO2
  • Alcalosis respiratoria crónica: Delta [HCO3^-] = 0.5 x Delta PCO2
  • Acidosis metabólica: PCO2 = 1.5 x [HCO3^-] + 8
  • Alcalosis metabólica: PCO2 = 0.9 x [HCO3^-] + 15

Las compensaciones esperadas en los trastornos ácido-base incluyen:

• Acidosis respiratoria aguda: ( \Delta [HCO3^-] = 0.10 \times \Delta PCO2 )
• Acidosis respiratoria crónica: ( \Delta [HCO3^-] = 0.35 \times \Delta PCO2 )
• Alcalosis respiratoria aguda: ( \Delta [HCO3^-] = 0.2 \times \Delta PCO2 )
• Alcalosis respiratoria crónica: ( \Delta [HCO3^-] = 0.5 \times \Delta PCO2 )
• Acidosis metabólica: ( PCO2 = 1.5 \times [HCO3^-] + 8 )
• Alcalosis metabólica: ( PCO2 = 0.9 \times [HCO3^-] + 15 )

Monitorización Avanzada
Presión Venosa Central (PVC)
La PVC mide la presión en la aurícula derecha mediante un catéter colocado en una vena central. Los valores normales son 2-6 mm Hg. Las indicaciones incluyen monitorización del volumen sanguíneo, la función del ventrículo derecho, administración de medicamentos y fluidos, y toma de muestras de sangre venosa central. Las ondas observadas en la PVC son:

• Onda a: Sístole auricular.
• Onda c: Cierre tricúspide.
• Seno x: Atracción tricúspide.
• Onda v: Llenado auricular.
• Seno y: Vaciamiento auricular.

Catéter de Arteria Pulmonar (CAP)
El CAP se introduce por una vena de gran calibre hasta la arteria pulmonar y se usa en casos de hipertensión pulmonar y cirugías torácicas complejas. Las complicaciones pueden incluir neumotórax, punción arterial, embolia gaseosa, arritmias, infarto pulmonar, tromboembolismo y rotura de la arteria pulmonar. Los pasos para la inserción correcta del CAP son: aurícula derecha (AD), ventrículo derecho (VD), arteria pulmonar (AP) y presión capilar pulmonar (PCP). Las zonas de West son cruciales para la correcta colocación del CAP, especialmente la zona III (presión intravascular > presión alveolar).

Gasto Cardíaco (GC)
El gasto cardíaco (GC) es un parámetro clave para el transporte de oxígeno a los tejidos. Se mide mediante análisis de la curva del pulso (PiCCO, EV1000), Doppler esofágico, bioimpedancia, biorreactancia y reinhalación parcial de CO2. La fórmula para calcular el GC es GC = volumen sistólico x frecuencia cardíaca. Los valores normales de GC son 4-8 L/min y el índice cardíaco (CI) es de 2.5-4 L/min/m². Las variables hemodinámicas dinámicas incluyen la variación del volumen sistólico (WS ≥ 12%) y la variación de la presión de pulso (VPP ≥ 13%).

Saturación Venosa Central de O2
La saturación venosa central de oxígeno (ScvO2) refleja la relación entre el aporte y el consumo de oxígeno. Los valores normales son superiores al 70%. Los dispositivos utilizados para medir la ScvO2 incluyen PiCCO, ProAQT, Vigileo y EV1000.

Lactato Sérico
El lactato sérico es un indicador del metabolismo celular y la microcirculación. Los valores normales son inferiores a 2 mmol/L. Una elevación del lactato puede indicar hipoxia tisular o estrés metabólico (adrenalina).

Oximetría Cerebral (rSO2)
La oximetría cerebral mide la saturación regional de oxígeno en el cerebro utilizando espectroscopia cercana al infrarrojo (NIRS). Los valores críticos son una caída del 20% del valor basal. Las indicaciones incluyen cirugía de carótida y cirugía cardíaca.

Ecocardiografía Transesofágica (ETE)
La ecocardiografía transesofágica evalúa la función cardíaca, la volemia y los shunts intracardiacos. Las indicaciones son insuficiencia cardíaca, complicaciones postinfarto y cirugía torácica. Los parámetros incluyen la fracción de eyección (FE > 55%), la fracción de acortamiento (FA 25-45%), TAPSE (≥ 16 mm) y el índice de excentricidad (IE 1).

Ecografía Abdominal (FAST y E-FAST)
La ecografía abdominal se utiliza para la evaluación rápida de líquidos libres intraperitoneales, derrame pericárdico y neumotórax. La sensibilidad de este método es del 78.9% y la especificidad del 99.2%. La cantidad mínima de líquido libre detectable es de 200-250 ml y el tiempo de realización es de 3-4 minutos.

Sistema Nervioso Central
Monitorización de Oximetría Cerebral
La saturación regional de oxígeno cerebral (rSO2) varía entre el 55% y el 75%. Este Monitorización es utilizado en cirugía cardíaca y en procedimientos con riesgo neurológico.

Potenciales Evocados Somatosensoriales (SSEP)
Los SSEP se utilizan para monitorizar la integridad de las vías nerviosas durante la cirugía.

Monitorización de la Presión Intracraneal (ICP)
La presión intracraneal se monitorea mediante ventriculostomía y catéter con transductor de presión. Los valores normales de ICP son de 5-15 mm Hg.

Sistema Nervioso Periférico
Monitorización Neuromuscular
La evaluación de la transmisión neuromuscular se realiza con bloqueadores neuromusculares utilizando técnicas como TOF (Train of Four), DBS (Double Burst Stimulation) y tetania.

Índice de Relajación
La relación TOF >0.9 indica una recuperación adecuada de la función muscular.

Monitores Multifuncionales y Soporte de Decisiones
Displays Multifuncionales
Estos monitores integran múltiples parámetros fisiológicos y proporcionan alertas en tiempo real para la toma de decisiones clínicas.

Sistemas de Soporte de Decisiones
Utilizan algoritmos para mejorar la gestión intraoperatoria. Ejemplos incluyen AlertWatch y sistemas de alerta de BIS.

Datos Clave y Cifras

Oximetría de Pulso:

• Saturación normal: 95-100%.
• Precisión: ±4% cuando SaO2 > 70%, ±7% cuando SaO2 < 70%.
• Longitud de onda de luz roja: 660 nm; luz infrarroja: 940 nm.
• Alarmas: 28% del tiempo en UCI, 75% espurias durante anestesia, solo 3% indican riesgo real.

Capnografía:

• Valor normal de ETCO2: 35-45 mm Hg.
• Fases del capnograma:
  • Fase I: 0 de CO2.
  • Fase II: Incremento rápido.
  • Fase III: Meseta.
  • Fase IV: Descenso brusco.

Electrocardiograma (ECG):

• Derivaciones más importantes: II, V5, V1.
• Sensibilidad:
  • V4: 79% para isquemia.
  • V5: 75% para infarto.
  • Combinación de V3 + V5: 100%.
• Sensibilidad general para isquemia cardíaca: 95%.

Presión Arterial No Invasiva (PANI):

• Presión arterial sistólica (SBP): 90-140 mm Hg.
• Presión arterial diastólica (DBP): 60-90 mm Hg.
• Presión arterial media (MAP): 70-105 mm Hg.
• Fórmula de MAP: MAP = (2 x DBP + SBP) / 3.

Presión Arterial Invasiva (PAI):

• Indicaciones: Cirugías mayores, hipertensión severa, shock, agentes vasoactivos.
• Complicaciones: Isquemia distal, pseudoaneurisma, fístula arteriovenosa, hemorragia, embolización cerebral, infección, neuropatía periférica.
• Prueba de Allen: Retorno de coloración <5 seg (adecuado), 5-10 seg (dudoso), >10 seg (inadecuado).
• Prueba de «Fast Flush»: 1-2 oscilaciones óptimas.

Ventilación Mecánica:

• Volumen tidal (Vt): 6-8 mL/kg de peso corporal ideal.
• Presión inspiratoria pico (PIP): 15-20 cm H2O.
• Protocolo ARDSnet: Uso de PEEP para minimizar la hiperinflación alveolar.
• Relación VD/VT normal: 0.2-0.4.

Gasometría Arterial:

• PaO2: 75-100 mm Hg.
• PaCO2: 35-45 mm Hg.
• pH: 7.35-7.45.
• HCO3-: 22-26 mEq/L.
• Hipoxemia severa: PaO2 < 55 mm Hg.

Balance Ácido-Base:

• Ecuación de Henderson-Hasselbalch:
  • pH = 6.1 + log ( {[HCO3^-]}{0.03 x PCO2})
• Compensaciones esperadas:
  • Acidosis respiratoria aguda: Delta [HCO3^-] = 0.10 x Delta PCO2
  • Acidosis respiratoria crónica: Delta [HCO3^-] = 0.35 x Delta PCO2
  • Alcalosis respiratoria aguda: Delta [HCO3^-] = 0.2 x Delta PCO2
  • Alcalosis respiratoria crónica: Delta [HCO3^-] = 0.5 x Delta PCO2
  • Acidosis metabólica: PCO2 = 1.5 x [HCO3^-] + 8
  • Alcalosis metabólica: PCO2 = 0.9 x [HCO3^-] + 15

Presión Venosa Central (PVC):

• Valores normales: 2-6 mm Hg.
• Ondas:
  • Onda a: Sístole auricular.
  • Onda c: Cierre tricúspide.
  • Seno x: Atracción tricúspide.
  • Onda v: Llenado auricular.
  • Seno y: Vaciamiento auricular.

Catéter de Arteria Pulmonar (CAP):

• Indicaciones: Hipertensión pulmonar, cirugías torácicas complejas.
• Complicaciones: Neumotórax, punción arterial, embolia gaseosa, arritmias, infarto pulmonar, tromboembolismo, rotura de la arteria pulmonar.
• Pasos de inserción: Aurícula derecha (AD), ventrículo derecho (VD), arteria pulmonar (AP), presión capilar pulmonar (PCP).
• Zonas de West: Zona III (presión intravascular > presión alveolar).

Gasto Cardíaco (GC):

• Valores normales: 4-8 L/min.
• Índice cardíaco (CI): 2.5-4 L/min/m².
• Fórmula: GC = volumen sistólico x frecuencia cardíaca.
• Variables hemodinámicas dinámicas:
• Variación del volumen sistólico (WS ≥ 12%).
• Variación de la presión de pulso (VPP ≥ 13%).

Saturación Venosa Central de O2 (ScvO2):

• Valores normales: >70%.
• Dispositivos: PiCCO, ProAQT, Vigileo, EV1000.

Lactato Sérico:

• Valores normales: <2 mmol/L.
• Indicador de hipoxia tisular o estrés metabólico.

Oximetría Cerebral (rSO2):

• Valores críticos: Caída del 20% del valor basal.
• Indicaciones: Cirugía de carótida, cirugía cardíaca.

Ecocardiografía Transesofágica (ETE):

• Indicaciones: Insuficiencia cardíaca, complicaciones postinfarto, cirugía torácica.
• Parámetros:
• Fracción de eyección (FE > 55%).
• Fracción de acortamiento (FA 25-45%).
• TAPSE (≥ 16 mm).
• Índice de excentricidad (IE 1).

Ecografía Abdominal (FAST y E-FAST):

• Sensibilidad: 78.9%.
• Especificidad: 99.2%.
• Detención mínima de líquido libre: 200-250 ml.
• Tiempo de realización: 3-4 minutos.

Monitorización de Oximetría Cerebral (rSO2):

• Valores: 55-75%.

Potenciales Evocados Somatosensoriales (SSEP):

• Monitorización de integridad de vías nerviosas durante cirugía.

Monitorización de la Presión Intracraneal (ICP):

• Valores normales: 5-15 mm Hg.
• Métodos: Ventriculostomía y catéter con transductor de presión.

Monitorización Neuromuscular:

• Técnicas: TOF (Train of Four), DBS (Double Burst Stimulation), tetania.
• Índice de Relajación: Relación TOF >0.9 indica recuperación adecuada de la función muscular.

Displays Multifuncionales:

• Integración de múltiples parámetros fisiológicos.
• Proporcionan alertas en tiempo real para la toma de decisiones clínicas.

Sistemas de Soporte de Decisiones:

• Utilizan algoritmos para mejorar la gestión intraoperatoria.
• Ejemplos: AlertWatch, sistemas de alerta de BIS.