Tema 37. El paciente cardiópata: introducción

Introducción General

Relevancia de la Enfermedad Cardiovascular en el Contexto Quirúrgico

Importancia de la evaluación cardiovascular en cirugía no cardíaca

• Enfermedad cardiovascular (ECV): Principal causa de muerte en el mundo, responsable de aproximadamente 17 millones de muertes al año.
• ECV representa el 32% de todas las muertes a nivel global, con un incremento constante debido al envejecimiento de la población y la prevalencia de comorbilidades como la diabetes y la hipertensión.
• La enfermedad arterial coronaria (CAD) y otras condiciones cardiovasculares aumentan significativamente el riesgo de complicaciones durante cirugías no cardíacas, especialmente en cirugías mayores.
• Cirugía no cardíaca: Más de 315 millones de cirugías no cardíacas se realizan cada año en todo el mundo, y una proporción significativa de los pacientes sometidos a estas intervenciones tiene enfermedades cardiovasculares preexistentes.
• 14% de los pacientes sometidos a cirugía no cardíaca presentan complicaciones cardiovasculares.
• Hasta el 60% de los pacientes que se someten a cirugía vascular presentan enfermedad arterial coronaria significativa (CAD), lo que aumenta el riesgo de eventos adversos cardiovasculares.

Eventos cardíacos perioperatorios (MACE) y mortalidad

• Mortalidad perioperatoria: Los pacientes con factores de riesgo cardiovascular tienen una mayor probabilidad de morir en el perioperatorio.
• Infarto de miocardio perioperatorio (IMP): En pacientes con enfermedad cardiovascular, la incidencia de IMP varía entre el 5% y el 10%, con una mortalidad a 30 días del 30%.
• Los eventos cardíacos mayores perioperatorios (MACE) incluyen infarto de miocardio, insuficiencia cardíaca, arritmias y muerte súbita.
• Infartos perioperatorios:
• El 50% de los infartos perioperatorios ocurren en las primeras 48-72 horas después de la cirugía.
• Mecanismos de IMP:
  1. Ruptura de placa aterosclerótica desencadenada por el estrés quirúrgico, que lleva a una trombosis coronaria.
  2. Desequilibrio entre demanda y suministro de oxígeno en pacientes con enfermedad coronaria estable, que resulta en isquemia.
• Prevalencia de complicaciones:
• Pacientes con insuficiencia cardíaca y fracción de eyección reducida tienen una mayor incidencia de complicaciones perioperatorias.
• La hipertensión pulmonar es otro factor de riesgo que puede llevar a complicaciones graves como insuficiencia ventricular derecha y muerte súbita durante la cirugía.

Cambios en la población quirúrgica y aumento del riesgo

• Cambio demográfico: El envejecimiento de la población ha provocado un aumento en el número de pacientes de edad avanzada sometidos a cirugías no cardíacas.
• Pacientes mayores de 65 años: La cirugía en estos pacientes con factores de riesgo cardiovascular o enfermedad cardiovascular previa aumenta significativamente el riesgo de complicaciones perioperatorias.
• Prevalencia de comorbilidades como la hipertensión, la diabetes y la enfermedad renal crónica en pacientes quirúrgicos mayores de 65 años contribuye al incremento del riesgo de infartos perioperatorios.

Impacto de la enfermedad arterial coronaria (EAC)

• EAC es una de las principales causas de complicaciones en pacientes sometidos a cirugía no cardíaca.
• 40% de los pacientes adultos que se someten a cirugía en los EE.UU. tienen CAD.
• La EAC aumenta el riesgo de infarto perioperatorio y mortalidad, especialmente en pacientes sometidos a cirugía vascular mayor.
• Cirugía de alto riesgo (aórtica, periférica mayor): Estos procedimientos están asociados a tasas elevadas de MACE, con una mortalidad que oscila entre el 5% y el 10% dependiendo de la complejidad del caso y la presencia de CAD.
  Estrategias de prevención y manejo en el contexto quirúrgico
• Evaluación preoperatoria: La identificación de pacientes con enfermedad cardiovascular o factores de riesgo es clave para reducir las complicaciones.
• Escalas de riesgo: Utilización de índices como el índice de Lee para estimar el riesgo de MACE en función de la presencia de CAD, insuficiencia cardíaca, diabetes y otros factores.
• Terapias farmacológicas:
• Continuar con estatinas y betabloqueantes en pacientes con enfermedad cardiovascular preexistente ha demostrado reducir la mortalidad perioperatoria.
• Manejo de la terapia dual antiplaquetaria (TDAP) en pacientes con stents coronarios, equilibrando el riesgo de sangrado quirúrgico con el riesgo de trombosis.
• Control hemodinámico:
• Mantener una presión arterial media (MAP) ≥65 mm Hg para evitar la isquemia y las complicaciones postoperatorias, especialmente en pacientes con CAD.
• El monitoreo continuo de la presión arterial y el uso de ecocardiografía transesofágica (TEE) en pacientes de alto riesgo es crucial para optimizar el manejo perioperatorio.

Magnitud del Problema y Cambios Demográficos

Magnitud global del problema de la enfermedad cardiovascular (ECV)

• Enfermedad cardiovascular (ECV): Es la principal causa de muerte a nivel mundial, responsable de aproximadamente 17 millones de muertes al año, lo que representa el 32% de todas las muertes globales.
• El infarto de miocardio y los accidentes cerebrovasculares son las principales causas de muerte relacionadas con la ECV.
• La prevalencia de ECV ha aumentado debido a factores como el envejecimiento de la población, la mayor prevalencia de factores de riesgo (diabetes, hipertensión, tabaquismo), y el sedentarismo.
• Cirugía no cardíaca: Se realizan más de 315 millones de cirugías no cardíacas anualmente en todo el mundo.
• Alrededor de 1 millón de pacientes al año sufre infartos perioperatorios durante cirugías no cardíacas, con una tasa de mortalidad de entre 5% y 10% en cirugías mayores.
• Las complicaciones cardiovasculares, particularmente infartos de miocardio perioperatorios (IMP), son responsables de una mortalidad del 30% a los 30 días después del evento.

Cambios demográficos y su impacto en la cirugía

• Envejecimiento de la población: El aumento en la expectativa de vida ha generado una mayor proporción de pacientes de edad avanzada sometidos a procedimientos quirúrgicos.
• Pacientes mayores de 65 años: Este grupo de edad ha aumentado significativamente en la última década y representa un porcentaje cada vez mayor de los pacientes quirúrgicos.
• Los pacientes mayores a menudo presentan múltiples comorbilidades que agravan el riesgo de complicaciones perioperatorias, tales como hipertensión, diabetes mellitus, insuficiencia renal crónica, y enfermedad arterial coronaria (CAD).
  Factores de riesgo crecientes en la población quirúrgica:
• Diabetes mellitus: La prevalencia de diabetes ha aumentado drásticamente. Este factor de riesgo duplica el riesgo de eventos cardíacos en cirugías mayores.
• Los pacientes con diabetes tienen un riesgo elevado de infarto de miocardio perioperatorio (IMP), con una mortalidad que puede ser hasta 50 veces mayor en comparación con pacientes sin enfermedad cardiovascular.
• Hipertensión arterial: Aproximadamente el 70% de los pacientes mayores de 65 años sometidos a cirugía no cardíaca padecen hipertensión.
• La hipertensión no controlada es un factor de riesgo clave para el infarto perioperatorio y otras complicaciones cardiovasculares graves, como insuficiencia cardíaca e ictus.
• Insuficiencia renal crónica: La prevalencia de enfermedad renal crónica (ERC) ha aumentado considerablemente, lo que agrava el riesgo quirúrgico.
• Pacientes con ERC y creatinina >2 mg/dl tienen un riesgo elevado de complicaciones cardíacas perioperatorias.

Aumento en las complicaciones perioperatorias por ECV

• Complicaciones cardiovasculares: Los avances en la medicina han permitido que más pacientes con enfermedades cardiovasculares severas se sometan a cirugías no cardíacas, pero esto ha aumentado el riesgo de complicaciones como:
• Infarto de miocardio: La complicación más temida, con una incidencia de hasta el 27% en pacientes con enfermedad vascular periférica y CAD.
• Insuficiencia cardíaca: Pacientes con fracción de eyección reducida (<40%) tienen un riesgo significativamente mayor de insuficiencia cardíaca aguda durante o después de la cirugía.
• Arritmias: La fibrilación auricular es común en el postoperatorio, especialmente en pacientes con EAC o insuficiencia cardíaca, con una incidencia que puede alcanzar el 30% en cirugías mayores.
  Tendencias en la mortalidad y complicaciones:
• Infarto perioperatorio: El 50% de los infartos perioperatorios son asintomáticos y se detectan solo mediante aumento de troponina.
• Troponina: La detección temprana de lesiones miocárdicas mediante la medición de troponina es clave, ya que la elevación de troponina sin síntomas se asocia con un aumento del riesgo de muerte 3 a 5 veces mayor en los primeros 30 días.

Impacto en la cirugía vascular y otras cirugías de alto riesgo

• Cirugía vascular:
• Cirugía aórtica y vascular periférica son procedimientos de alto riesgo en términos cardiovasculares, con tasas de mortalidad perioperatoria que oscilan entre el 5% y el 10% en pacientes con enfermedad coronaria.
• La prevalencia de EAC en pacientes que se someten a cirugía vascular puede llegar hasta el 60%, lo que eleva significativamente el riesgo de infarto perioperatorio.
• Cirugía de emergencia:
• En pacientes con hipertensión pulmonar severa (Grupo 1 y 4), la mortalidad perioperatoria puede ser tan alta como el 50% en casos de cirugías de emergencia.

Impacto Global de las Enfermedades Cardiovasculares

Impacto global de la enfermedad cardiovascular (ECV)

• Enfermedad cardiovascular (ECV): La ECV es la principal causa de muerte a nivel global, con una carga de aproximadamente 17 millones de muertes anuales, lo que representa 1 de cada 3 muertes en todo el mundo.
• Estas cifras incluyen infarto de miocardio y accidente cerebrovascular, las dos principales causas de mortalidad relacionadas con la ECV.
• Mortalidad en Estados Unidos: En EE.UU., la ECV es responsable de alrededor del 25% de las muertes totales, siendo el principal causante de muerte tanto en hombres como en mujeres.
  Distribución geográfica del impacto:
• Países de ingresos bajos y medios: Aproximadamente el 75% de las muertes por ECV ocurren en países de ingresos bajos y medios, donde la atención médica preventiva y la detección temprana son limitadas.
• La falta de acceso a tratamiento y prevención adecuada en estos países contribuye a la alta tasa de mortalidad.
• Enfermedad coronaria y mortalidad en cirugía no cardíaca: Las complicaciones cardiovasculares, como el infarto de miocardio perioperatorio (IMP), son responsables de una mortalidad significativa en pacientes sometidos a cirugía no cardíaca. Aproximadamente 1 millón de pacientes al año sufren un IMP.

Enfermedades cardiovasculares como factor de riesgo en cirugías no cardíacas

• Riesgo perioperatorio: Pacientes con enfermedades cardiovasculares tienen un riesgo incrementado de complicaciones durante cirugías no cardíacas.
• Las complicaciones cardiovasculares representan el 14% de todas las complicaciones postoperatorias en cirugía no cardíaca.
• Infartos perioperatorios: El riesgo de IMP se eleva significativamente en pacientes con enfermedad coronaria (CAD), insuficiencia cardíaca o hipertensión no controlada.
• Impacto en cirugías mayores: En pacientes sometidos a cirugías de alto riesgo, como cirugía vascular, la mortalidad perioperatoria oscila entre el 5% y el 10% en función de la presencia de EAC y otras comorbilidades cardiovasculares.
• Prevalencia global de la enfermedad arterial coronaria (EAC):
• La EAC afecta a aproximadamente el 40% de los adultos sometidos a cirugías no cardíacas en Estados Unidos.
• La prevalencia de EAC es especialmente alta en pacientes sometidos a cirugía vascular, donde afecta hasta al 60% de los pacientes.

Factores contribuyentes al aumento de la mortalidad cardiovascular

Aumento de factores de riesgo:

• Hipertensión:
• La hipertensión afecta aproximadamente al 70% de los pacientes mayores de 65 años sometidos a cirugía no cardíaca.
• Es un factor de riesgo clave para la mortalidad perioperatoria, incrementando el riesgo de insuficiencia cardíaca, infarto de miocardio e ictus en el periodo postoperatorio.
• Diabetes mellitus:
• La diabetes afecta a una proporción significativa de los pacientes quirúrgicos, duplicando el riesgo de complicaciones cardiovasculares en cirugías mayores.
• La combinación de diabetes y EAC aumenta el riesgo de infarto de miocardio en el perioperatorio.
• Envejecimiento de la población:
• El envejecimiento de la población ha incrementado la prevalencia de enfermedades crónicas como la ECV, haciendo que más pacientes con comorbilidades sean sometidos a cirugías no cardíacas.
• Pacientes mayores de 65 años tienen una mayor tasa de infarto perioperatorio y otras complicaciones cardiovasculares, con una incidencia de 5-10% en cirugías mayores.

Carga económica de las enfermedades cardiovasculares

• Impacto económico: La ECV también tiene un gran impacto en la economía global. Se estima que el costo relacionado con el tratamiento de la ECV y la pérdida de productividad alcanzará 1 billón de dólares anuales para el año 2030.
• Este impacto incluye no solo el costo directo del tratamiento de infartos, accidentes cerebrovasculares y cirugías relacionadas, sino también los costos indirectos derivados de la pérdida de capacidad laboral y productividad.
  Costes relacionados con las complicaciones perioperatorias:
• Infartos perioperatorios: El costo asociado al manejo de infartos de miocardio perioperatorios (IMP) es elevado debido a la necesidad de monitoreo intensivo, intervenciones cardíacas, y cuidados críticos postoperatorios.
• Hospitalización prolongada: Las complicaciones cardíacas aumentan la duración de la estancia hospitalaria y los costos de hospitalización, con una media de 10-14 días adicionales en pacientes que sufren infarto perioperatorio.

Otros aspectos

• Esquema 1. Introducción
• Esquema 2. Evaluación Preoperatoria Cardiovascular
• Esquema 3. Manejo perioperatorio
• Esquema 4. Complicaciones Postoperatorias
• Esquema 5. Tratamiento Específico de Enfermedades Cardiovasculares

Ver temario