Tema 37. Manejo Perioperatorio

Eventos Cardíacos Perioperatorios (MACE) y su prevención

Definición e incidencia

• Eventos adversos cardíacos mayores (MACE): Incluyen complicaciones cardiovasculares significativas que pueden ocurrir durante o después de una cirugía, como:
  • Infarto de miocardio (IM) perioperatorio.
  • Insuficiencia cardíaca aguda.
  • Arritmias graves.
  • Muerte cardíaca súbita.
• Incidencia de MACE:
  • Los pacientes con factores de riesgo cardiovascular tienen una incidencia de 3-9% de MACE dependiendo del tipo de cirugía, la presencia de comorbilidades y la estabilidad clínica.

Infarto de miocardio perioperatorio (IMP)

Incidencia y riesgos del IMP

• El infarto perioperatorio es la complicación cardiovascular más grave y temida, con una mortalidad del 30% a los 30 días post-cirugía.
• Factores contribuyentes:
  • Ruptura de placa aterosclerótica inducida por el estrés quirúrgico, la liberación de catecolaminas y la inflamación postoperatoria.
  • Desequilibrio entre la demanda y el suministro de oxígeno en pacientes con enfermedad arterial coronaria (CAD), que experimentan un aumento en la demanda cardíaca durante el esfuerzo quirúrgico.

Momento crítico:

• La mayoría de los infartos perioperatorios ocurren en las primeras 48-72 horas tras la cirugía, durante el periodo de mayor estrés metabólico y hemodinámico.
• Infartos asintomáticos: Aproximadamente el 50% de los infartos perioperatorios no presentan síntomas clínicos claros, y se detectan solo mediante un aumento en los niveles de troponina.

Prevención del IMP:
1.Terapias farmacológicas preventivas:

• Betabloqueantes: Reducen la demanda de oxígeno del miocardio al controlar la frecuencia cardíaca y la presión arterial. Deben continuarse en pacientes con CAD, pero no iniciarse de manera rutinaria en todos los pacientes.
• Estatinas: Reducen la inflamación y estabilizan la placa aterosclerótica. Deben mantenerse en el perioperatorio y, en algunos casos, iniciarse en pacientes de alto riesgo.
• Antitrombóticos: La terapia dual antiplaquetaria (TDAP) debe mantenerse en pacientes con stents coronarios, pero su manejo debe ajustarse cuidadosamente para evitar el riesgo de sangrado.

2.Control hemodinámico estricto:

• Mantener una presión arterial media (MAP) ≥65 mm Hg es crucial para evitar la isquemia miocárdica y otras complicaciones.
• El tiempo acumulado con MAP baja se asocia con un mayor riesgo de lesión miocárdica, insuficiencia renal aguda y muerte.
• La monitorización intraoperatoria incluye el uso de catéter arterial para la medición continua de la MAP, especialmente en pacientes de alto riesgo.

3.Monitorización de la troponina:

• En pacientes de alto riesgo, se recomienda la medición de troponina en las primeras 48-72 horas postoperatorias para detectar lesiones miocárdicas asintomáticas.
• Una elevación de troponina, aunque sea asintomática, se asocia con un riesgo elevado de mortalidad a 30 días.

Insuficiencia cardíaca aguda perioperatoria

Pacientes con insuficiencia cardíaca (IC):

• Los pacientes con insuficiencia cardíaca preexistente tienen un alto riesgo de desarrollar insuficiencia cardíaca aguda durante o después de la cirugía, especialmente si la fracción de eyección (FEVI) es baja.
• FEVI <40%: Los pacientes con una FEVI reducida tienen un riesgo mucho mayor de descompensación durante el perioperatorio.

Prevención de la insuficiencia cardíaca aguda:
1.Optimización preoperatoria:

• Mediante el ajuste de la medicación (diuréticos, inotrópicos) y la corrección de cualquier sobrecarga de volumen.
• Pacientes con insuficiencia cardíaca crónica deben continuar con betabloqueantes, inhibidores de la ECA y otros tratamientos habituales.

2.Monitorización intraoperatoria:

• Uso de ecocardiografía transesofágica (TEE) o monitorización hemodinámica avanzada para asegurar que el gasto cardíaco y la perfusión tisular se mantengan dentro de los límites adecuados.

3.Control de la presión arterial y la frecuencia cardíaca: Evitar la hipertensión y la taquicardia es crucial para prevenir la insuficiencia cardíaca aguda en el perioperatorio.

Arritmias perioperatorias

Fibrilación auricular (FA)

• La FA es la arritmia más común en el postoperatorio, afectando hasta al 30% de los pacientes sometidos a cirugías mayores, especialmente aquellos con antecedentes de EAC o insuficiencia cardíaca.
• FA no controlada puede llevar a insuficiencia cardíaca o aumentar el riesgo de accidente cerebrovascular perioperatorio.

Prevención y manejo de arritmias

1.Control de la frecuencia y el ritmo:

• Uso de betabloqueantes o bloqueadores de los canales de calcio para controlar la respuesta ventricular en pacientes con FA.
• En algunos casos, puede ser necesaria una cardioversión para restaurar el ritmo sinusal.

2.Anticoagulación: Los pacientes con FA deben recibir anticoagulación adecuada en el perioperatorio, equilibrando el riesgo de tromboembolismo con el riesgo de sangrado quirúrgico.

Tratamiento Farmacológico y Medidas Preventivas

1.Betabloqueantes en el manejo perioperatorio

• Los betabloqueantes son fundamentales para reducir la frecuencia cardíaca, la presión arterial y la demanda de oxígeno del miocardio, lo que ayuda a prevenir el infarto de miocardio perioperatorio (IMP).
• Manejo perioperatorio:
  1.Continuar el tratamiento en pacientes que ya los toman, especialmente en pacientes con enfermedad arterial coronaria (CAD), insuficiencia cardíaca, o hipertensión.
  2.No iniciar betabloqueantes de manera rutinaria: Iniciar betabloqueantes de manera agresiva justo antes de la cirugía puede incrementar el riesgo de hipotensión, bradicardia y accidente cerebrovascular. Se debe evitar iniciar el tratamiento sin una adecuada titulación en el perioperatorio.
  3.Monitorización estricta: Si se inicia el tratamiento con betabloqueantes, debe hacerse de forma gradual y bajo monitorización estrecha, ajustando las dosis según la respuesta clínica.

2.Estatinas para la prevención perioperatoria

• Las estatinas no solo reducen los niveles de colesterol, sino que también tienen efectos antiinflamatorios y estabilizan las placas ateroscleróticas, lo que disminuye el riesgo de infarto de miocardio en el perioperatorio.

Recomendaciones sobre el uso de estatinas:

• Continuar estatinas en pacientes que ya las toman: Se recomienda mantener el uso de estatinas en pacientes que ya están bajo tratamiento, especialmente aquellos con EAC o con riesgo cardiovascular alto.
• Iniciar estatinas en pacientes de alto riesgo: En algunos casos, se puede considerar iniciar estatinas antes de la cirugía en pacientes de alto riesgo cardiovascular, ya que su uso está asociado con una reducción de complicaciones perioperatorias, incluyendo el IMP.
• Efectos antiinflamatorios y estabilización de placas: Las estatinas estabilizan las placas ateroscleróticas y reducen la inflamación sistémica, lo que las convierte en un tratamiento crucial para pacientes con EAC estable.

3.Antitrombóticos y manejo del sangrado perioperatorio

• Anticoagulantes y antiagregantes plaquetarios: su correcto manejo es crucial en pacientes con stents coronarios, enfermedad aterosclerótica significativa, o alto riesgo de trombosis.

• Recomendaciones sobre el uso de antitrombóticos:
  • 1.Terapia dual antiplaquetaria (TDAP) en pacientes con stents: La TDAP (aspirina + clopidogrel) debe mantenerse en pacientes con stents coronarios, especialmente si el stent se colocó recientemente. La interrupción de esta terapia aumenta el riesgo de trombosis del stent, lo que puede llevar a un infarto de miocardio.
    • Stents metálicos: La cirugía debe posponerse al menos 30 días tras la colocación de un stent metálico.
    • Stents liberadores de fármacos: Se recomienda esperar al menos 6 meses tras la colocación de estos stents antes de realizar una cirugía electiva.
  • 2.Suspensión temporal de anticoagulantes: En pacientes que requieren cirugía y están en tratamiento anticoagulante (ej., warfarina, rivaroxabán), se puede considerar suspender temporalmente el anticoagulante, dependiendo del riesgo de sangrado quirúrgico, y reiniciarlo lo antes posible después de la cirugía.
  • 3.Reversión del sangrado: En situaciones de urgencia quirúrgica, los anticoagulantes pueden ser revertidos con agentes específicos (por ejemplo, vitamina K para warfarina o idarucizumab para dabigatrán), lo que permite proceder con la cirugía de manera más segura.

4.Control hemodinámico intraoperatorio

• Monitorización intraoperatoria: Mantener la estabilidad hemodinámica durante la cirugía es crucial para evitar complicaciones cardiovasculares graves como infarto de miocardio, insuficiencia cardíaca y shock cardiogénico.

Estrategias de control hemodinámico

• 1.Presión arterial media (MAP) ≥65 mm Hg: Mantener una MAP adecuada es esencial. La hipotensión prolongada (MAP <65 mm Hg) durante la cirugía está asociada con un mayor riesgo de lesión miocárdica, insuficiencia renal aguda y mortalidad.
• 2.Uso de catéter arterial: En pacientes de alto riesgo, el uso de un catéter arterial permite un monitoreo continuo y preciso de la presión arterial, asegurando un control estrecho intraoperatorio.
• 3.Terapias vasopresoras e inotrópicas: En pacientes que desarrollan hipotensión, el uso de vasopresores (como norepinefrina) y inotrópicos puede ayudar a mantener la perfusión de los órganos vitales.
• 4.Otras intervenciones preventivas
  • Terapia con calcioantagonistas: Útil en pacientes con hipertensión o angina que no toleran betabloqueantes. Estos fármacos reducen la demanda de oxígeno al disminuir la contractilidad del miocardio y la resistencia vascular.
  • Terapia con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA): Deben continuarse en pacientes con insuficiencia cardíaca crónica para mejorar la función cardíaca y reducir la mortalidad perioperatoria.

Intervenciones Específicas para Condiciones Cardíacas Preexistentes

Enfermedad Arterial Coronaria (CAD)
Evaluación y manejo perioperatorio:

• Pacientes con antecedentes de infarto de miocardio (IM):
  • Los pacientes con antecedentes recientes de IM (<6 meses) tienen un riesgo significativamente mayor de complicaciones perioperatorias. Se recomienda diferir las cirugías electivas hasta que se haya superado este periodo crítico.
  • El riesgo de reinfarto perioperatorio se estabiliza en 5-6% después de los 6 meses, pero sigue siendo elevado en comparación con los pacientes sin CAD.
    Revascularización preoperatoria:
• Revascularización preoperatoria:
  • La revascularización coronaria (angioplastia o bypass coronario) no se recomienda de manera rutinaria antes de una cirugía no cardíaca, salvo en casos de EAC severa que, por sí misma, requeriría intervención.
  • Pacientes con lesiones coronarias graves (enfermedad multivaso, afectación del tronco de la coronaria izquierda) pueden beneficiarse de una revascularización previa a la cirugía no cardíaca.
• Terapias farmacológicas en CAD:
  • Betabloqueantes:
    • Continuar en pacientes con EAC estable para reducir el riesgo de infarto perioperatorio, pero deben iniciarse con cuidado en nuevos pacientes debido a los riesgos de hipotensión y bradicardia.
  • Estatinas:
    • deben mantenerse en pacientes con EAC porque estabilizan las placas ateroscleróticas y tienen efectos antiinflamatorios.
    • También pueden reducir la mortalidad perioperatoria.

Manejo de pacientes con stents coronarios:

• Terapia dual antiplaquetaria (TDAP): Pacientes con stents coronarios requieren un manejo cuidadoso de la TDAP:
  • Stents metálicos: Se debe posponer la cirugía al menos 30 días tras la colocación de un stent metálico.
  • Stents liberadores de fármacos: Se recomienda diferir la cirugía electiva al menos 6 meses tras la colocación para evitar la trombosis del stent.
• La interrupción de la TDAP dentro de los primeros 30 días después de la colocación de un stent aumenta significativamente el riesgo de trombosis del stent, lo que puede llevar a un infarto de miocardio.

Valvulopatías

Estenosis aórtica severa

Riesgo perioperatorio:

• Los pacientes con estenosis aórtica severa tienen un riesgo elevado de mortalidad perioperatoria, especialmente si son sintomáticos (disnea, síncope, angina).
• En cirugías mayores, la mortalidad en pacientes no tratados con estenosis aórtica severa puede llegar hasta el 10-20%.

Manejo preoperatorio:
1.Evaluación con ecocardiografía:

• Los pacientes con soplos cardíacos o síntomas de estenosis aórtica deben someterse a una ecocardiografía para determinar la gravedad de la valvulopatía.
• Pacientes con estenosis severa y área valvular <1 cm² requieren tratamiento antes de la cirugía no cardíaca.
  2.Intervención valvular:
• La cirugía electiva debe diferirse hasta que se realice una valvuloplastia o un reemplazo valvular.

Insuficiencia mitral severa

• Riesgo perioperatorio:
  • La insuficiencia mitral severa conlleva un riesgo significativo de insuficiencia cardíaca aguda durante la cirugía debido al aumento de la carga de volumen en el ventrículo izquierdo.
  • Se recomienda la reparación quirúrgica valvular antes de una cirugía mayor si la insuficiencia mitral es sintomática.

Insuficiencia Cardíaca (IC)
Manejo perioperatorio

• Pacientes con insuficiencia cardíaca descompensada deben ser estabilizados antes de la cirugía. El manejo incluye el ajuste de diuréticos, inotrópicos y vasodilatadores para reducir la sobrecarga de volumen.
• Ecocardiografía para evaluar la función ventricular (FEVI) es crucial antes de proceder con la cirugía.

Insuficiencia cardíaca crónica:

• Fracción de eyección reducida (FEVI):
• Los pacientes con una FEVI <40% tienen un mayor riesgo de complicaciones perioperatorias, incluida la insuficiencia cardíaca aguda y el infarto de miocardio.
• Deben continuar con sus tratamientos habituales, incluidos betabloqueantes e inhibidores de la ECA para optimizar el estado cardíaco.

4.Hipertensión Pulmonar (HP)
Riesgo perioperatorio:

• Los pacientes con hipertensión pulmonar severa tienen un riesgo extremadamente alto de complicaciones perioperatorias, incluyendo insuficiencia ventricular derecha, arritmias y muerte súbita.
• En pacientes con hipertensión arterial pulmonar (Grupo 1), la mortalidad perioperatoria puede alcanzar el 50% en cirugías de emergencia.

Manejo preoperatorio:
1.Monitorización hemodinámica:

• Los pacientes con HP requieren un monitoreo hemodinámico avanzado durante la cirugía, que puede incluir el uso de catéteres de arteria pulmonar y ecocardiografía transesofágica (TEE).
  2.Uso de vasodilatadores pulmonares:
• En pacientes con HP, se pueden usar vasodilatadores pulmonares (por ejemplo, prostanoides o inhibidores de la fosfodiesterasa-5) para reducir las presiones pulmonares y mejorar el gasto cardíaco durante el perioperatorio.

Arritmias Perioperatorias

Fibrilación auricular (FA)

• En pacientes con FA, la anticoagulación es fundamental para prevenir complicaciones tromboembólicas perioperatorias, como el accidente cerebrovascular.
• FA es la arritmia más común en el perioperatorio, especialmente en pacientes con antecedentes de EAC o insuficiencia cardíaca. Afecta hasta al 30% de los pacientes quirúrgicos.
• Manejo preoperatorio
  • 1.Control del ritmo o de la frecuencia: se deben usar betabloqueantes o bloqueadores de los canales de calcio para controlar la respuesta ventricular. En algunos casos, puede ser necesaria una cardioversión para restaurar el ritmo sinusal antes de la cirugía.
  • 2.Anticoagulación: En pacientes con FA, la anticoagulación es fundamental para prevenir complicaciones tromboembólicas perioperatorias, como el accidente cerebrovascular.

Otros aspectos del tema 37

• Esquema 1. Introducción
• Esquema 2. Evaluación Preoperatoria Cardiovascular
• Esquema 3. Manejo perioperatorio
• Esquema 4. Complicaciones Postoperatorias
• Esquema 5. Tratamiento Específico de Enfermedades Cardiovasculares

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