Tema 37. Evaluación Preoperatoria Cardiovascular

Evaluación Clínica del Riesgo Cardiovascular

Evaluación inicial del paciente quirúrgico

• Historia clínica detallada, enfocada en la presencia de factores de riesgo cardiovascular y antecedentes de enfermedad cardíaca.
• Factores clave a evaluar incluyen:
  • Enfermedad arterial coronaria (CAD).
  • Insuficiencia cardíaca (IC), descompensada o compensada.
  • Diabetes mellitus, que duplica el riesgo de eventos cardíacos perioperatorios.
  • Hipertensión arterial no controlada.
  • Insuficiencia renal crónica con creatinina >2 mg/dl.
  • Enfermedad cerebrovascular previa (accidente cerebrovascular o ataque isquémico transitorio).
• En pacientes con antecedentes de infarto de miocardio (IM), la evaluación del tiempo transcurrido desde el IM es crítica. El riesgo de reinfarto es mayor en los primeros 6 meses tras el infarto.

Escalas de riesgo cardiovascular

• Índice de Riesgo Cardiovascular Revisado de Lee:
• Esta escala incluye seis factores clave para predecir el riesgo de complicaciones cardíacas mayores (MACE):
  1. Historia de enfermedad coronaria (CAD).
  2. Insuficiencia cardíaca previa o actual.
  3. Diabetes mellitus.
  4. Insuficiencia renal (creatinina >2 mg/dl).
  5. Enfermedad cerebrovascular (historia de accidente cerebrovascular o AIT).
  6. Cirugía de alto riesgo (ej. cirugía aórtica o vascular periférica).
• Riesgo calculado:
  • 0-2 puntos: Riesgo bajo. La cirugía puede proceder sin más pruebas adicionales.
  • ≥3 puntos: Riesgo elevado de MACE. Puede ser necesaria una evaluación más exhaustiva, especialmente si la capacidad funcional es baja.
• Capacidad funcional (METs): su evaluación es crítica en la predicción del riesgo perioperatorio. Se mide en equivalentes metabólicos (METs).
• Un paciente que puede realizar actividades cotidianas como subir dos pisos de escaleras tiene una capacidad funcional de ≥4 METs, lo que se asocia con un bajo riesgo perioperatorio.
• Si la capacidad funcional es <4 METs (por ejemplo, caminar a nivel del suelo o actividades livianas), el riesgo aumenta y puede requerirse una evaluación cardiovascular más profunda.

METs y el riesgo perioperatorio:

• ≥7 METs: Actividades como deportes recreativos vigorosos (esquí, ciclismo). Riesgo muy bajo de complicaciones.
• 4-7 METs: Actividades moderadas (subir escaleras, caminar en pendientes). Riesgo bajo a moderado.
• <4 METs: Actividades limitadas (caminar en llano, tareas domésticas ligeras). Riesgo alto, requiere evaluación adicional.

Pruebas diagnósticas adicionales según el riesgo

• Electrocardiograma (ECG):
• El ECG debe realizarse en pacientes con antecedentes de enfermedad coronaria, insuficiencia cardíaca o síntomas cardiovasculares recientes.
• ECG anormal puede requerir una evaluación adicional, especialmente si se detecta isquemia o arritmias no controladas.
• Ecocardiografía:
• Se recomienda realizar una ecocardiografía en pacientes con disnea no explicada, soplos cardíacos o cuando se sospeche de insuficiencia cardíaca.
• La ecocardiografía también es útil para evaluar el grado de valvulopatía en pacientes con estenosis aórtica o regurgitación mitral.
• Pruebas de esfuerzo:
• Las pruebas de esfuerzo están indicadas en pacientes con capacidad funcional reducida (<4 METs) o cuando hay signos o síntomas de isquemia miocárdica no diagnosticada.
• Se prefiere una prueba de esfuerzo basada en el ejercicio, pero si no es factible, se puede optar por una prueba de imagen cardíaca no invasiva (ecocardiografía de esfuerzo o prueba de perfusión miocárdica).
• Troponina sérica:
• En pacientes de alto riesgo, se recomienda la medición de troponina sérica en el postoperatorio para detectar lesiones miocárdicas asintomáticas, las cuales aumentan el riesgo de mortalidad a 30 días.
• La troponina debe medirse en las primeras 48-72 horas postoperatorias.

Riesgo quirúrgico basado en el tipo de cirugía

• Clasificación del riesgo quirúrgico:
• Cirugías de alto riesgo:
  • Cirugía aórtica o vascular periférica, con una mortalidad del 5-10% en pacientes con EAC significativa.
• Cirugías de riesgo intermedio:
  • Incluyen cirugías intraperitoneales, intratorácicas, ortopédicas y neurocirugías.
  • Estas intervenciones presentan un riesgo intermedio de complicaciones cardíacas perioperatorias.
• Cirugías de bajo riesgo:
  • Cirugías superficiales o oftalmológicas presentan un riesgo bajo de complicaciones y generalmente no requieren evaluación cardiovascular adicional.

Riesgo basado en condiciones cardíacas activas

• Condiciones cardíacas activas que requieren tratamiento antes de proceder con cirugía:
• Infarto de miocardio reciente: Menos de 60 días desde el IM aumenta significativamente el riesgo de complicaciones perioperatorias.
• Angina inestable, insuficiencia cardíaca descompensada, y valvulopatía severa no tratada (especialmente estenosis aórtica grave) son indicaciones para diferir la cirugía electiva hasta que el paciente esté estabilizado.

Pruebas Diagnósticas Adicionales

Criterios para realizar pruebas adicionales

• Las pruebas diagnósticas adicionales se recomiendan solo cuando su resultado pueda influir en la toma de decisiones clínicas y modificar el manejo quirúrgico o perioperatorio.
• Pacientes de bajo riesgo (cirugías de bajo riesgo y capacidad funcional ≥4 METs) no requieren pruebas adicionales, ya que el riesgo de complicaciones es bajo.
• Pacientes de alto riesgo, definidos por una capacidad funcional <4 METs, múltiples factores de riesgo o síntomas inestables, sí requieren pruebas adicionales para estratificar mejor el riesgo.

Indicaciones principales para pruebas adicionales:

1. Capacidad funcional <4 METs: Si el paciente tiene una capacidad funcional reducida o desconocida, especialmente en combinación con factores de riesgo clínicos.
2. Síntomas de isquemia no controlados o antecedentes recientes de síndrome coronario agudo.
3. Estenosis valvular severa no diagnosticada previamente o insuficiencia cardíaca sin evaluación reciente.

Pruebas cardíacas adicionales frecuentes

Electrocardiograma (ECG)

• Es el primer paso en la evaluación adicional de pacientes con factores de riesgo cardiovascular conocidos o síntomas cardíacos.
• Recomendado para pacientes con antecedentes de enfermedad coronaria (CAD), insuficiencia cardíaca o arritmias. También es útil para identificar isquemia o anormalidades en el ritmo.
• ECG anormal: La presencia de isquemia o arritmias debe llevar a una evaluación más profunda con pruebas de esfuerzo o estudios de imagen.

Ecocardiografía transtorácica

• Indicada en pacientes con insuficiencia cardíaca conocida o sospechada, o aquellos con soplos cardíacos no diagnosticados.
• Es crucial para evaluar la función ventricular (fracción de eyección) y determinar la gravedad de las valvulopatías, como la estenosis aórtica o la insuficiencia mitral.
• Pacientes con estenosis aórtica severa no tratada tienen un alto riesgo de mortalidad perioperatoria y deben ser evaluados cuidadosamente antes de cualquier cirugía mayor.

Ecocardiografía de esfuerzo:

• Utilizada cuando los pacientes tienen una capacidad funcional limitada (<4 METs) o cuando los resultados de la ecocardiografía en reposo no son concluyentes.
• Permite evaluar la reserva funcional del corazón y detectar isquemia inducida por el esfuerzo, especialmente en pacientes con CAD.

Prueba de esfuerzo

• Prueba de esfuerzo con ejercicio:
• Indicada en pacientes con capacidad funcional incierta o baja, o en aquellos con síntomas de angina que requieren más evaluación.
• Si los pacientes pueden realizar una prueba de esfuerzo física (por ejemplo, caminando o corriendo en una cinta), se prefiere esta modalidad para evaluar la respuesta cardíaca al esfuerzo.
• En pacientes con resultado negativo en una prueba de esfuerzo, el riesgo de complicaciones perioperatorias es bajo.
• Prueba de esfuerzo con imágenes (ecocardiografía de esfuerzo o gammagrafía):
• Se utiliza en pacientes que no pueden realizar ejercicio físico suficiente o cuando la prueba de esfuerzo estándar no es concluyente.
• Esta prueba ayuda a detectar isquemia miocárdica significativa y se utiliza en pacientes con enfermedad coronaria estable o riesgo intermedio.

Prueba de perfusión miocárdica (SPECT o PET)

• Perfusión miocárdica con SPECT o PET:
• Indicada en pacientes con alto riesgo de enfermedad coronaria o antecedentes de isquemia miocárdica para evaluar la perfusión del corazón bajo condiciones de estrés.
• Es una prueba más sensible que el ECG de esfuerzo para detectar defectos de perfusión en el miocardio y estimar el riesgo de eventos cardíacos.
• También útil en la evaluación de pacientes que tienen valvulopatías severas combinadas con CAD.

Monitorización de Troponina

• Troponina sérica:
• La medición de troponina en el postoperatorio se utiliza para detectar lesión miocárdica asintomática en pacientes de alto riesgo.
• Los pacientes con una elevación de troponina sin síntomas clínicos de isquemia tienen un riesgo significativamente mayor de mortalidad a 30 días.
• Se recomienda la monitorización de troponina en las primeras 48-72 horas después de la cirugía, especialmente en aquellos con enfermedad coronaria o insuficiencia cardíaca.

Manejo según los resultados de las pruebas adicionales

• Pruebas de esfuerzo:
• Un resultado negativo en una prueba de esfuerzo reduce significativamente la probabilidad de eventos cardíacos perioperatorios. La cirugía puede proceder sin intervención adicional.
• En pacientes con resultado positivo (isquemia inducida), puede ser necesario retrasar la cirugía o implementar estrategias como la revascularización coronaria antes del procedimiento quirúrgico.
• Troponina elevada:
• La elevación de troponina después de la cirugía, aunque no haya síntomas, debe considerarse una lesión miocárdica. Estos pacientes tienen un riesgo elevado de eventos adversos, por lo que se requiere una vigilancia más intensiva.

Evaluación de Pacientes con Condiciones Cardíacas Activas

Definición de condiciones cardíacas activas

• Las condiciones cardíacas activas son enfermedades cardiovasculares que aumentan significativamente el riesgo de complicaciones durante y después de la cirugía. Estas condiciones deben ser identificadas y tratadas antes de que el paciente sea sometido a cualquier procedimiento quirúrgico electivo.
• Principales condiciones cardíacas activas que requieren atención inmediata antes de la cirugía:

1. Síndrome coronario agudo (SCA).
2. Insuficiencia cardíaca descompensada.
3. Arritmias severas no controladas.
4. Valvulopatía severa sintomática, especialmente estenosis aórtica o insuficiencia mitral grave.
5. Síndrome coronario agudo (SCA)

Infarto de miocardio reciente:

• Un infarto de miocardio (IM) reciente es un predictor fuerte de mortalidad perioperatoria. El riesgo de reinfarcción es más alto en los primeros meses tras el infarto:
  • 30 días post-IM: Se recomienda postergar la cirugía durante al menos 60 días después de un IM para reducir el riesgo de reinfarcción perioperatoria.
  • El riesgo de reinfarto perioperatorio se estabiliza en torno al 5-6% después de los 6 meses, pero sigue siendo mayor que en pacientes sin antecedentes de IM.

Angina inestable:

• La angina inestable o la angina de reciente aparición requiere una evaluación urgente. Estos pacientes están en alto riesgo de eventos isquémicos, y se recomienda la revascularización antes de cualquier cirugía no cardíaca.
• Manejo prequirúrgico del SCA:
• En pacientes con SCA reciente o angina inestable, se recomienda realizar una angiografía coronaria para evaluar la necesidad de revascularización (angioplastia o bypass coronario).
• Intervenciones quirúrgicas diferidas: La cirugía no cardíaca debe diferirse hasta que se logre la estabilización cardíaca con tratamiento médico o quirúrgico.

Insuficiencia cardíaca descompensada

• Insuficiencia cardíaca descompensada es una contraindicación para proceder con cirugía electiva debido al riesgo extremadamente alto de mortalidad perioperatoria.
• Los pacientes con insuficiencia cardíaca descompensada presentan síntomas como disnea en reposo, edema pulmonar o retención de líquidos significativa.
• Manejo prequirúrgico de la insuficiencia cardíaca:
• Se recomienda optimizar el estado hemodinámico del paciente antes de la cirugía, mediante el uso de diuréticos, inotrópicos y ajustes en la medicación habitual.
• La función ventricular debe ser evaluada con ecocardiografía para determinar si el paciente está estable y la cirugía puede proceder.
• Insuficiencia cardíaca crónica:
• En pacientes con insuficiencia cardíaca crónica pero estable, el riesgo perioperatorio es menor, pero estos pacientes aún tienen un riesgo aumentado de complicaciones, especialmente si la fracción de eyección ventricular (FEVI) es <40%.

Arritmias severas no controladas

• Arritmias graves incluyen:
• Fibrilación ventricular, taquicardia ventricular no sostenida o sostenida, y fibrilación auricular con respuesta ventricular rápida.
• Estas arritmias, si no se tratan antes de la cirugía, aumentan el riesgo de muerte súbita o insuficiencia cardíaca aguda en el perioperatorio.
• Manejo prequirúrgico de las arritmias:
• Control del ritmo o de la frecuencia: Es esencial estabilizar la arritmia mediante el uso de betabloqueantes, bloqueadores de los canales de calcio o cardioversión antes de la cirugía.
• Pacientes con fibrilación auricular deben ser evaluados para el uso de anticoagulación adecuada en el perioperatorio.

Valvulopatía severa sintomática

Estenosis aórtica severa

• Se deben realizar pruebas diagnósticas avanzadas, como ecocardiografía, angiografía coronaria o monitorización de la presión arterial invasiva, para evaluar la gravedad de la condición y planificar una estrategia perioperatoria segura.
• Riesgo perioperatorio: Pacientes con estenosis aórtica severa no tratada tienen un riesgo elevado de muerte súbita durante la cirugía debido a la incapacidad del corazón de mantener un flujo sanguíneo adecuado bajo el estrés quirúrgico.
• Síntomas como disnea, síncope y angina son indicativos de estenosis severa y requieren intervención antes de la cirugía no cardíaca.

Manejo prequirúrgico:

• En pacientes con estenosis aórtica grave, la cirugía electiva debe diferirse hasta que el paciente sea sometido a un reemplazo valvular aórtico o una valvuloplastia.
• La mortalidad perioperatoria en pacientes con estenosis aórtica severa puede llegar al 10-20% en cirugías mayores.

Insuficiencia mitral severa

• Riesgo perioperatorio: Los pacientes con insuficiencia mitral severa tienen un riesgo elevado de desarrollar insuficiencia cardíaca aguda durante la cirugía debido al aumento de la carga de volumen en el ventrículo izquierdo.
• Pacientes sintomáticos deben ser evaluados para una reparación valvular antes de someterse a una cirugía no cardíaca.
• Evaluación con ecocardiografía: La ecocardiografía es crucial para determinar la gravedad de la insuficiencia valvular y la función ventricular antes de proceder con cualquier cirugía.

Manejo de pacientes con condiciones cardíacas activas

• En pacientes con condiciones cardíacas activas, la recomendación general es diferir la cirugía electiva hasta que la condición se estabilice adecuadamente mediante tratamiento médico o intervención quirúrgica.
• Esto es especialmente importante en casos de IM reciente, arritmias severas no controladas o valvulopatía grave.

Evaluación preoperatoria completa:

Otros aspectos

• Esquema 1. Introducción
• Esquema 2. Evaluación Preoperatoria Cardiovascular
• Esquema 3. Manejo perioperatorio
• Esquema 4. Complicaciones Postoperatorias
• Esquema 5. Tratamiento Específico de Enfermedades Cardiovasculares

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